INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica é uma das opções de tratamento para a obesidade. Leva à perda de peso por meio da diminuição do tamanho do estômago e /ou do desvio do trânsito intestinal e está indicada, após falta de resposta a tentativas de tratamentos clínicos convencionais (reeducação alimentar, exercícios físicos, medicações) por pelo menos dois anos, nos seguintes casos:
1 – Pacientes com IMC acima de 35 Kg/m² com complicações clínicas associadas (ex: apneia do sono, hipertensão arterial, diabetes, colesterol alto, problemas articulares)
2 – Pacientes com IMC maior que 40 Kg/m²
O preparo para a cirurgia bariátrica é fundamental e deve incluir uma avaliação clínica completa, além da realização de exames laboratoriais, endoscopia digestiva e ecografia abdominal, avaliação cardiológica e da função pulmonar, associado a avaliação psicológica e nutricional.
Resolução n° 2.131/15 acrescenta outras doenças associadas à obesidade como depressão, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, infertilidade masculina e feminina, entre outras
O CFM – Conselho Federal de Medicina publicou hoje no Diário Oficial da União a Resolução n° 2.131/15 que aumenta o rol de comorbidades para indicação de cirurgia bariátrica em pacientes com índice de massa corporal entre 35kg/m² e 40kg/m². O novo texto altera o anexo da Resolução n° 1.942/10 e acrescenta outras doenças associadas à obesidade como depressão, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, infertilidade masculina e feminina, entre outras.
Além das comorbidades, a Resolução também apresenta alterações na idade mínima para a realização da operação. Antes pacientes entre 16 e 18 anos podiam fazer a cirurgia, desde que a relação custo/Benefício fosse analisada. Agora, foi acrescido ao texto a presença de um pediatra na equipe multidisciplinar. Em menores de 16 anos a cirurgia será permitida somente em caráter experimental e dentro dos protocolos do sistema CEP/Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa).
Outro ponto da nova Resolução é a indicação de técnicas cirúrgicas, valendo para a banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux e cirurgia de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’. Qualquer outro tipo de cirurgia passa a ser considerada como experimental e para ser realizada necessita de aprovação de estudo específico junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
Nova Lista de Comorbidades
Agora, além de comorbidades como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronária, osteo-artrites, consta na nova resolução a inclusão de doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação), asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão
Uso de drogas ilícitas ou álcool – o paciente deve estar em tratamento psiquiátrico e em abstinência há, no mínimo dois anos;
Doença mental que impeça o paciente de compreender o tipo de tratamento que deverá ser seguido no pós-operatório
Condição clínica grave (por exemplo, angina instável, infarto recente, diabetes descompensado) que aumente de forma significativa o risco cirúrgico
Qualquer tipo de câncer que não esteja em remissão e considerado livre de doença há, pelo menos, três anos.
Existem atualmente 5 técnicas conhecidas e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde.
São elas:
- Banda Gástrica Ajustável,
- Gastrectomia Vertical (Sleeve),
- Bypass Gástrico(Cirurgia de Fobi-Capela),
- Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Distal (operação de Scopinaro),
- Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch
O Cirurgião saberá avaliar qual o melhor procedimento para tratar a obesidade e as possíveis doenças associadas.
A escolha é feita caso a caso e depende de uma avaliação detalhada pelo cirurgião.
Prevenir e tratar deficiências nutricionais e o controle de doenças relacionadas à obesidade são algumas das tarefas do endocrinologista.
O endocrinologista assume diversos papéis tanto no pré como no pós-cirúrgico.
Pré-operatório:
Antes da cirurgia o endocrinologista é o médico indicado para selecionar quem são os possíveis candidatos a esse procedimento que não conseguiram perder peso de maneira eficaz com mudança do estilo de vida – dieta e exercício – acompanhadas de terapêutica específica para o controle de peso, num período de pelo menos 2 anos. É no pré-operatório que o endocrinologista deverá pesquisar e tratar eventuais doenças relacionadas à obesidade como diabetes, hipertensão e esteatose hepática, bem como eventuais distúrbios hormonais que possam estar contribuindo para essas condições.
Pós-operatório:
A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM-RJ) esclarece que um dos desafios para o sucesso do procedimento é o acompanhamento do paciente pelo endocrinologista no pós-cirúrgico, onde o risco de ocorrerem deficiências nutricionais e reganho do peso são muito grandes. No pós – operatório o endocrinologista é importante para:
- prevenir e tratar as deficiências nutricionais (vitaminas, Ferro);
- avaliar complicações clínicas;
- preparar o paciente para cirurgias estéticas – muitas vezes necessárias devido aos excessos de pele após a perda de peso.
- controle de doenças associadas ou não à obesidade, como o diabetes, que na maioria dos casos entra em remissão com a cirurgia, mas continua requerendo atenção tanto pela possibilidade de seu retorno, como pelo manejo das suas complicações.
- diminuir a chance de reganho de peso
O reganho de peso é muito comum num grupo considerável de pacientes. Por isso o endocrinologista é primordial, avaliando a adesão do paciente ao programa nutricional, prescrevendo medicações para o controle de peso, quando necessário. “Essa estratégia se baseia em evidências de que os centros de referência de cirurgia bariátrica com melhores resultados a longo prazo são os que fazem o melhor acompanhamento dos pacientes, sendo o reganho de peso considerado uma falha no seguimento desses pacientes”.
A cirurgia bariátrica é apenas um dos primeiros passos no caminho da perda e manutenção do peso e busca de uma vida saudável. O sucesso do tratamento cirúrgico requer comprometimento e acompanhamento por toda a vida do paciente.
O Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism traz as diretrizes de cirurgia bariátrica elaboradas em conjunto pelas sociedades americanas de Endocrinologia Clínica, Obesidade e Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
1 – Nos primeiros meses após a cirurgia, há um importante aumento na fertilidade feminina. Não é incomum ver mulheres que, após mais de um ano sem menstruar (algumas com elevados níveis de testosterona), retomam ciclos regulares ou engravidam.
2 – Recomenda-se que a mulher aguarde ao menos 12 a 18 meses após a cirurgia bariátrica para engravidar. Este período inicial pode se associar com maior risco de parto prematuro e carência de micronutrientes. O ideal seria esperar estabilização do peso e adaptação à nova rotina de alimentação.
3 – Anticoncepcionais devem ser suspensos um mês antes da cirurgia; reposição hormonal deve ser suspensa 3 semanas antes da cirurgia. Estrógenos aumentam a produção de fatores de coagulação no fígado, o que pode predispor à trombose venosa, uma das mais temidas complicações após a cirurgia bariátrica.
4 – Após a cirurgia, deve-se evitar anticoncepcionas orais (pílulas), uma vez que a absorção pode ficar comprometida com as modificações cirúrgicas do intestino. A preferência é por DIU ou injetáveis.
5 – Gestações após a cirurgia bariátrica cursam com menor incidência de complicações vistas com frequência na gravidez de obesas, como pré-eclâmpsia, diabetes gestacional ou macrossomia (crescimento exagerado do feto, obrigando parto cesáreo e expondo o bebê a complicações metabólicas).
6 – A demanda nutricional na gravidez aumenta, de modo que devem ser intensificadas reposições de cálcio, ferro e proteínas. Recomenda-se ingestão de cerca de 60g de proteína por dia. O cálcio deve ser preferencialmente na forma de citrato, uma vez que o carbonato tem sua absorção prejudicada após a cirurgia bariátrica.
7 – Bebês nascidos após a cirurgia bariátrica mantêm peso menor do que os irmãos cuja gestação se deu antes de a mãe ser operada
A Cirurgia bariátrica (redução do estômago) revolucionou a qualidade de vida de pessoas que eram obesas. No entanto, apesar de colher benefícios como perda rápida de peso, melhoras e até desaparecimento da apneia do sono (roncos), diabetes tipo 2, problemas cardíacos e locomotores, os ex-obesos têm de lidar com um novo problema: o excesso de pele e flacidez dos tecidos.
Consequência quase que inevitável da cirurgia de redução de estômago, as sobras de tecido epitelial depois do emagrecimento radical chegam a formar um “avental” sobre a barriga, sem contar as dobras nos braços e pernas, o que prejudica os movimentos, a autoestima e podem causar infecções no paciente.
Longe de serem apenas um tratamento estético, as cirurgias plásticas reparadoras, após a redução de estômago, são necessárias em 90% dos casos, afirmam os especialistas. Elas têm papel fundamental na recuperação da forma corporal e reinserção social do paciente ex-obeso. A cirurgia pode ser realizada quando houver estabilização da perda de peso, o que ocorre geralmente após 18 meses da cirurgia bariátrica. Nesta ocasião o paciente deve estar com IMC (índice de massa corporal) próximo dos valores normais. Para o paciente ser submetido à cirurgia plástica é importante que o mesmo esteja saudável, sem sinais de anemia ou desnutrição.
As principais cirurgias realizadas no ex-obeso, tanto em mulheres quanto em homens, são a abdominoplastia (cirurgia plástica do abdome), a mamoplastia (cirurgia para erguer ou diminuir as mamas), a coxoplastia (retirada de excesso de pele e gordura das coxas) e a braquioplastia (cirurgia para corrigir a flacidez dos braços). O paciente ainda pode precisar, eventualmente, de cirurgias para tratar a flacidez no dorso, e o excesso de pele nas pálpebras, face e região íntima.
A associação de cirurgias (como abdome e coxa, mama e braço), vai depender de condições técnicas e do quadro clínico do paciente (doenças associadas, idade, risco de trombose, etc.) e deve ser cuidadosamente analisada.
Para realizar sua cirurgia plástica pós-bariátrica, procure por profissionais com experiência neste assunto.
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