Endocrinologia Feminina

AMENORREIA PRIMÁRIA

A amenorreia primária é a ausência da menstruação em pacientes que nunca apresentaram fluxo menstrual espontâneo.

Deve ser investigada após os 14 anos em mulheres que não apresentam desenvolvimento puberal (caracteres sexuais secundárias) ou após os 16 anos com desenvolvimento normal dos caracteres sexuais.

PRINCIPAIS CAUSAS DE AMENORREIA PRIMÁRIA

• Disgenesia gonadal: 50%
• Hipogonadismo hipotalâmico (incluindo amenorreia funcional): 20%
• Ausência de útero, cérvice e/ou vagina (agenesia mülleriana): 15%
• Septo vaginal transverso ou hímen imperfurado: 5%
• Doença pituitária: 5%
• Insensibilidade androgênica (mutações no receptor de androgênios), hiperplasia adrenal congênita (HAC), síndrome dos ovários policísticos (SOP): 5%

AMENORREIA SECUNDÁRIA

A amenorreia secundária é a ausência de menstruação por três ciclos ou por seis meses, em mulheres que já apresentaram fluxo menstrual espontâneo.

A amenorreia secundária é de causa funcional (endócrina) na maioria dos casos.

PRINCIPAIS CAUSAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA

• Gravidez: principal causa de amenorreia
• Doença ovariana: 40%
• Disfunção hipotalâmica: 35%
• Doença hipofisária: 19%
• Doença uterina: 5%
• Outras: 1%

A Falência ovariana precoce ou insuficiência ovariana primária representa o fornecimento esgotado de oócitos e folículos antes dos 40 anos de idade. Como consequência ocorre uma deficiência de estrogênio, atrofia do endométrio e ausência de menstruação.

As mulheres com falência ovariana precoce devem manter um estilo de vida saudável, incluindo exercícios físicos regulares, adequada ingestão de cálcio e vitamina D, dieta saudável com o objetivo de evitar a obesidade, a osteoporose e as doenças cardiovasculares.

A SOP caracteriza-se por anovulação, infertilidade e hiperandrogenismo, traduzindo-se clinicamente por ciclos menstruais irregulares, hirsutismo (aumento de pelos) e acne. É comum sua associação com distúrbios metabólicos como obesidade, resistência insulínica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica. Essa doença não pode ser avaliada como um distúrbio ginecológico apenas, merece um abordagem minuciosa e sistemática, principalmente em mulheres obesas.

É o distúrbio endócrino mais comum entre as mulheres jovens e acomete 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, sendo a principal causa de hiperandrogenismo.

É caracterizada por uma disfunção ovariana associada à resistência à ação da insulina. Seu diagnóstico baseia-se na presença de dois dos seguintes critérios:

• Oligo ou anovulação;
• Sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo;
• Ovários policísticos detectados à ultra-sonografia;
• Exclusão de outras etiologias (hiperprolactinemia, forma não-clássica da hiperplasia adrenal congênita, síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos).

 A etiologia é pouco conhecida. Muitas correntes sugerem que a SOPC é hereditária, envolvendo uma complexa alteração multigênica. Sabe-se hoje, porém, que além do fator genético, o componente ambiental também representa um papel importante na etiologia desta patologia.

Os sintomas normalmente se manifestam a partir da menarca; contudo, o seu início mais tardio pode ser justificado por modificadores ambientais, como o aumento excessivo de peso. As alterações na secreção de gonadotropinas nas mulheres com SOPC levam a um estado de anovulação crônica. Ocorre um aumento da relação LH/FSH que é bastante característica dessa síndrome, lembrando-se que este não precisa ser documentado para o seu diagnóstico. Ciclos anovulatórios podem provocar amenorréia, oligomenorréia e hemorragia uterina disfuncional, além de diminuição de fertilidade e aumento do número de perdas fetais no 1º trimestre.

 A exposição crônica endometrial ao estímulo estrogênico, sem a presença da inibição da proliferação e diferenciação exercidas pela progesterona, leva a um aumento na prevalência de hiperplasia e câncer endometrial nas mulheres com esta síndrome.

A importância da SOPC deve-se não somente às alterações no eixo gonadotrópico e de suas conseqüências. Mulheres com SOPC apresentam características metabólicas consistentes com resistência à ação da insulina, com risco aumentado de complicações cardiovasculares:

• Obesidade: a obesidade está presente em no mínimo 30% dos casos de SOPC, chegando a 75% em algumas séries. O aumento da gordura visceral, identificado pelo aumento da circunferência abdominal (> 88 cm) ou relação cintura-quadril, está associado com hiperandrogenemia, resistência à insulina, intolerância à glicose e dislipidemia.
• Intolerância à glicose (IG) e diabetes melitus (DM) tipo 2: 30 a 40% das mulheres com SOPC têm intolerância à glicose e até 10% apresentam DM tipo 2 depois dos 40 anos de idade.
• Hipertensão: hipertensão arterial sistêmica ocorre em muitas mulheres com SOPC durante sua idade reprodutiva, e hipertensão mantida pode desenvolver-se mais tarde na vida dessas mulheres;
• Doença coronariana e outras doenças vasculares: o aumento do risco para doenças macrovasculares nas pacientes com SOPC decorre fundamentalmente dos componentes da síndrome metabólica, como as alterações do metabolismo lipídico e de carboidratos, hipertensão arterial sistêmica, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade sanguínea. A dislipidemia da SOPC caracteriza-se por hipertrigliceridemia (pela menor ação da lipoproteína-lipase devido à resistência insulínica) e redução dos níveis de HDL-colesterol;
• Apnéia obstrutiva do sono (AOS): estudos mostram um aumento da frequência desta em pacientes com SOPC, não se correlacionando com a prevalência de obesidade.

A avaliação laboratorial visa procurar as evidências bioquímicas que suportem o diagnóstico de SOPC, isto é, a hiperandrogenemia (aumento dos androgênios no sangue) e a resistência à ação da insulina, além de afastar outras doenças como hipotireoidismo, hiperprolactinemia, HAC em sua forma não-clássica e tumores ovarianos ou adrenais.

O diagnóstico de SOPC não necessita que existam ovários policísticos à ultra-sonografia (USG), apesar de estes estarem presentes em 80 a 100% das pacientes.

Para o correto diagnóstico e tratamento da síndrome do ovários policístico é fundamental o acompanhamento com um endocrinologista.

1. A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP ou PCOS, sigla em inglês) é uma doença endocrinológica caracterizada pelo aumento da produção de hormônios masculinos.
2. Para ser diagnosticada é preciso que a paciente apresente dois ou três sintomas combinados, e que seja excluída outra patologia. Além disso, o médico deve avaliar sua história clínica e realizar o exame físico. Os sintomas da SOP são: aumento do volume ovariano, ausência ou irregularidade da menstruação, ausência de ovulação, aumento de peso, aparecimento de acne, hirsutismo(crescimento de pelos no rosto e outros locais em que a mulher normalmente não tem pelos), queda de cabelo, resistência insulínica (RI) e problemas com a fertilidade;
3. Segundo o Dr. Alexandre Hohl, 1 em cada 15 mulheres em idade reprodutiva tem SOP e a RI atinge de 50 a 70% das mulheres com a Síndrome. E, esta resistência independe do peso corporal da mulher. A literatura mostra a prevalência em torno de 5% a 10% da população feminina em idade fértil;
4. Apesar da SOP ser causa da irregularidade menstrual em 85% das jovens, é um distúrbio que pode se manifestar de diversas formas. Além disso, a SOP está associada com o maior risco para o desenvolvimento de outras doenças como câncer de endométrio (tumor localizado na parede interna do útero), ataque cardíaco e diabetes;
5. O tratamento da SOP deve estar acoplado ao incentivo a uma dieta alimentar e a prática de atividade física, pois, segundo o Dr. Alexandre, “Para se tratar SOP e RI, é fundamental a mudança no estilo de vida. Isso melhora a resistência insulínica, a fertilidade, regula a ovulação e aumenta a sensibilidade à insulina”;
6. Dentre as opções medicamentosas, os anticoncepcionais orais têm sido muito utilizados e são seguros e eficazes em pacientes sem maiores comorbidades metabólicas. Por ser uma síndrome, com vários sintomas, o tratamento deve englobar diversos medicamentos como hipoglicemiantes orais(nos casos de resistência à insulina); estimulantes da menstruação, medicamento para reverter o quadro de infertilidade, cosméticos conta a acne e terapias para o controle do estresse e da ansiedade;
7. Mulheres com SOP apresentam, em geral, valores mais elevados de percentual de gordura, adiposidade central (barriga), testosterona, glicose pós-prandial, insulina basal e pós-prandial, triglicerídeos, colesterol total e LDL colesterol. Além disso, apresentam fatores de risco cardiovasculares mais precocemente do que comparadas as mulheres sem SOP, com mesmo IMC;
8. De acordo com a Diretriz Brasileira sobre a SOP, dieta e exercícios físicos representam o tratamento de primeira linha, melhorando a resistência à insulina e retorno dos ciclos ovulatórios, mesmo na ausência de perda de peso. Com o tratamento medicamentoso adequado, cerca de 50% a 80% das pacientes apresentam ovulação e 40% a 50% engravidam. A fertilização in vitro (FIV) também é indicada nos casos em que a estimulação ovariana foi exagerada, com o objetivo de evitar o cancelamento do ciclo;
9. A perda de peso resultante das mudanças no estilo de vida “favorecerá a queda dos androgênios circulantes, melhorando o perfil lipídico e diminuindo a resistência periférica à insulina; dessa forma, contribuirá para o decréscimo no risco de aterosclerose, diabetes e regularização da função ovulatória. A prescrição de contraceptivos hormonais orais de baixa dose, por sua vez, propiciarão o controle da irregularidade menstrual e redução do risco de câncer endometrial” (Projeto Diretrizes AMB);
10. Apesar de ser comum, a Síndrome dos Ovários Policísticos manifesta-se de diferentes formas nas mulheres e por este motivo seu tratamento deve ser individualizado. Até o momento não foi descoberta a cura para a SOP, entretanto com o controle dos sintomas é possível prevenir os problemas associados. Em casos de suspeita de SOP, procure o seu endocrinologista.

Texto: Flavia Garcia
Fonte: Trabalhos aprovados para o 6º EndoFeminina, realizado nos dias 24 e 25 de abril de 2009; Site da Gineco; Artigos Científicos no Scielo; Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira (AMB).

O pelo poder ser classificado como velar ou terminal. Pelos velares são finos, curtos, macios e não pigmentados, predominando em crianças e pré-púberes (antes da puberdade). Frequentemente são tão finos que se tornam quase invisíveis.Pelos terminais em contraste, são grossos, longos e pigmentados. Antes da puberdade são encontrados apenas nas sobrancelhas e no cooro cabeludo. Sob a influência dos níveis crescentes de androgênios na puberdade, os pelos velares transformam-se em pelos terminais. Em mulheres, essa conversão acontece sobretudo na axila, região pubiana e, em menor intensidade, nas extremidades.

Hirsutismo é habitualmente definido como o crescimento excessivo de pelos tipo terminal em regiões do corpo da mulher androgênio-dependentes, tais como face, tórax, abdome, face interna das coxas, períneo e regiões lombossacra e glútea. Isso não ocorre no couro cabeludo.

O Hirsutismo deve ser diferenciado de hipertricose, uma vez que esta última condição não é mediada por androgênios e se caracteriza pelo crescimento excessivo de pelos velares, ou sua transformação em pelos terminais, em áreas do corpo da mulher onde normalmente ocorrem (por exemplo, antebraços, coxas, pernas etc.)

O Hirsutismo não é uma doença, mas sim uma manifestação de excesso de hormônios androgênicos (masculinos) ou de aumento da sensibilidade da unidade pilosebácea aos androgênios circulantes.

Várias condições podem acompanhar-se de hirsutismo. Em pelo menos 95% das vezes, ele resulta do chamado hiperandrogenismo funcional que inclui a síndrome dos ovários policísticos e o hirsutismo idiopático (sem causa definida). Causas menos comuns são representadas por outras patologias ovarianas (hipertecose, tumores), distúrbios adrenais (hiperplasia adrenal congênita, síndrome de Cushing e tumores adrenais) e drogas (androgênios, anabolizantes, glicocorticóides etc.)

HIRSUTISMO IDIOPÁTICO

O Hirsutismo idiopático (HI) representa a segunda causa de hirsutismo (aproximadamente 15%) e é feito quando os seguintes critérios são preenchidos:

• Presença de hirsutismo: ocorre mais frequentemente em certas etnias (talvez por um aumento da atividade da 5-alfa-redutase cutânea);
• Função ovulatória normal: realizar dosagem de progesterona no 7º dia da fase lútea (que representa o 17º dia do ciclo de 24 dias, o 21º do ciclo de 28 dias e o 28º dia do ciclo de 35 dias). Na presença de anovulação, o diagnóstico de SOPC é mais provável;
• Níveis normais de testosterona total e livre;
• Exclusão de outras alterações: realizar dosagem de TSH, prolactina, 17a-OHP e DHEAS para exclusão de hipotireoidismo, hiperprolactinemia, forma não-clássica da hiperplasia adrenal congênita e tumor adrenal virilizante.

TRATAMENTO DO HIRSUTISMO

A terapia para o hirsutismo deve ser direcionada para a causa de base.

Qualquer que seja a causa do hirsutismo, é importante saber que a resposta clínica não costuma ocorrer antes de 6 meses. Isso se deve ao tempo médio de crescimento do pelo, que é de3 a 6 meses. Outra questão importante a ser esclarecida é que, uma vez havendo resposta ao tratamento farmacológico, este deve ser mantido por tempo indeterminado. A descontinuação geralmente resulta em retorno dos sintomas, devendo, porém, sempre ser suspenso durante a gestação.

Dentre as opções terapêuticas, pode-se dividir o tratamento em farmacológico e não-farmacológico.

O conhecimento da fisologia e da etiologia do hirsutismo é fundamental na escolha do tratamento idel a ser estabelecido.

Se estiver com excesso de pelos, consulte um endocrinologista.

O que é menopausa?

A idade média de ocorrência da menopausa (último período menstrual, identificado retrospectivamente após 12 meses de amenorréia) é aos 51,4 anos (mas considera-se normal desde os 40 até os 60 anos). A idade da menopausa é determinada geneticamente, embora alguns fatores ambientais possam interferir.

O que é a perimenopausa?

– A perimenopausa refere-se a um período de tempo variável que se inicia a partir das primeiras manifestações das mudanças hormonais e se estende até um ano após o último período menstrual.

– Caracteriza-se por uma secreção hormonal alterada, traduzida por irregularidade menstrual até a cessação das menstruações.

Posso engravidar estando na perimenopausa?

– Apesar da redução da fertilidade, as mulheres precisam saber que a gestação pode ocorrer até que a menopausa chegue, o que será confirmado após 12 meses de amenorréia (ou níveis de FSH ≥ 30 mUI/ml)

Quais são os sintomas da menopausa?

– Os sintomas do hipoestrogenismo (estrogênio baixo) referido pelas mulheres no climatério são bastante variáveis, sendo o vasomotor (fogachos e sudorese) e a alteração de sono os mais frequentes. Alterações do humor (principalmente irritabilidade, choro fácil, cansaço, redução da memória, menos concentração e depressão) são observados em 10% das mulheres na perimenopausa e são mais comuns na transição do que na pós-menopausa. As condições atróficas (atrofia da vulva, vagina, uretra) são observadas após um período já instalado de deficiência estrogênica.

Devo fazer alguma avaliação hormonal para saber se estou na menopausa?

– Na prática, não há necessidade de exame laboratorial para o acompanhamento e diagnóstico do climatério, pois este pode ser feito clinicamente.

Devo fazer a reposição hormonal?

– A terapia hormonal na pós-menopausa é atualmente recomendada para uso, a curto prazo, no tratamento dos sintomas vasomotores de moderados a graves. Não é mais recomendado o uso a londo prazo para prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares e osteoporose.